| 显微超声技术处理根管内折断器械的临床病例分析
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| 作者:
王吓勇 张家胜
来源:
惠州市口腔医院牙体牙髓高新技术中心
更新日期：2010-7-22
阅读次数：3525 |
【摘要】目的 探讨显微超声技术在处理根管内折断器械成败的原因。方法 收集临床上发生器械折断的患牙50例，采用显微超声技术进行治疗。 结果 50例患牙中成功取出折断器械34例，未能取出16例。结论 显微超声技术是治疗根管内折断器械的有效方法。
【关键词】根管显微镜； 超声技术； 器械折断； 根管治疗
根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病首选的治疗方法[1]。随着根管治疗技术的普及推广，根管内器械折断的情况也越来越多[2]。折断的器械往往会导致根管系统的堵塞，从而导致治疗目标无法完成，同时也会给患者带来很大的心理负担，乃至引起医患间的纠纷。处理折断器械最好的方法是将其完全取出，目前折断器械去除的方法有显微超声技术取出法，H锉取出法，套管取出法等。显微超声技术处理根管内折断器械的原理是在手术显微镜的辅助下获得良好的视野，依靠超声产生的声流作用和工作尖的高频振动从折断器械旁侧将其松解后弹出。本文拟对显微超声技术处理根管内折断器械的成功与失败的原因进行分析。
材料和方法
1. 病例资料
收集惠州市口腔医院牙体牙髓科发生根管内器械折断的患牙50例，男性28例，女性22例，年龄14~65岁。其中前牙10例，双尖牙13例，磨牙27例。折断部位在根管上段的8例，根管中段的20例，根管尖段的22例。纳入标准：①患者知情同意并能够配合治疗。②患者张口度正常。③临床检查证实根管内有折断器械的患牙。排除标准：①装有心脏起博器的患者。②孕妇及颞下颌关节紊乱者。③传染病活动期患者。
2. 材料与器械
Zeiss牙科手术显微镜（德国）。
赛特力P5超声治疗仪（法国）。
ET20，ET40，ET25根管专用工作尖（法国）。
MANI GG钻（日本）。
MANI K锉（日本）。
3.治疗方法
（1）签写知情同意书，告之显微超声技术处理根管内折断器械可能发生的并发症。
（2）术前拍摄X线片，明确折断器械的直径，长度及在根管的位置，了解根管的解剖形态。
（3）建立直线通路：在手术显微镜下使用K锉将根管折断器械上部的根管预备到40号，使用GG钻伸入根管形成一个从根管口到折断器械的锥形管腔，建立直线通路。
（4）显微超声技术取出，对多根牙先用棉捻堵塞根管，使用ET20或者ET40工作尖在折断器械与根管壁间围绕折断物作逆时针旋转，最后使用ET25工作尖在超声喷水或者无水状态下插入折断器械与根管壁进行震动直至器械跳出根管。
（5）再次拍X线片了解折断器械的取出情况。
结果
显微镜下取出折断器械34例，未取出16例。其中前牙，双尖牙23例完全取出，磨牙27例取出11例。不锈钢器械20例取出16例，镍钛器械30例取出14例。位于根管上段8例完全取出，根管中段20例取出16例，位于根尖段22例取出10例。治疗过程中造成根管侧穿2例，折断器械再次发生折断5例，将断针推出根尖孔1例。
典型病例
病例1：女，28岁，47C形根管，在外院根管治疗时近中舌侧根管中下1/3小号不锈钢器械折断。在我科橡皮障隔离后应用显微超声技术成功取出长约3mm的折断器械，顺利完成根管治疗（图1—6）。
病例2：男，47岁，36远中舌侧根管在外院治疗时镍钛器械折断于根尖1/3。在我科应用显微超声技术成功取出折断器械，顺利完成根管治疗（图7—9）。
讨论
根管内器械折断是根管治疗过程中常见的并发症，根管预备过程中有可能会发生根管器械的折断，发生率为2．09％o～2．61[3，4]。折断的器械往往会导致根管系统的堵塞，从而导致治疗目标无法完成，同时也会给患者带来很大的心理负担，乃至引起医患间的纠纷。器械折断一般可分为两种原因，一种是器械超出弹性限度而造成断裂。另一种是器械因反复弯曲而造成某一部位的弹性疲劳，当再次进入较弯曲的根管时产生疲劳而折断。前一种断裂，器械与根管壁接触较紧而后一种断裂器械与根管壁的接触较松[5]。根管内折断器械大部分为根管预备器械，另外还有螺旋充填器，拔髓针等。器械折断于根管内后常采用保守治疗或外科治疗，以保守治疗为首选，若保守治疗失败后可考虑外科治疗。保守治疗包括：①完全取出折断器械。②断针通过术。③未能取出的折断器械可作为根管充填物的一部分留在根管内。在取根管折断器械前应拍X线片以明确折断器械的直径，长度及在根管的位置，了解根管的解剖形态，并结合自身的临床经验，建立明确的治疗方案，以免对患牙造成进一步的破坏及人力物力的浪费。
器械折断的发生与根管的解剖因素，器械的材质、直径和锥度及操作者的经验密切相关。器械折断多发于细小狭窄弯曲的根管如上下磨牙近中根管以及再治疗和钙化的病例。Iqbal[6]等的研究表明上下磨牙的器械折断最高可大33.3%和55.5%，磨牙是前磨牙的2.9倍。Sattapan[7]等报告大多数扭转折断器械为用于根管扩大的小号锉。较大的锉因其大锥度大体积需较大的扭矩才能折断，但大号锉更容易遭受弯曲疲劳。操作者的经验和对器械使用方法的熟悉情况对根管器械折断也有着很大的关系。韦曦[8]等报道，应用显微超声技术处理折断镍钛机用根管锉的成功率为66．67%，而不锈钢根管锉取出率为87．5%，且无一例发生根管侧穿和根折的情况。石炜[9]等报道显微超声技术器械折断在弯曲前段的取出率为100%，弯曲中段为75.9%，而弯曲后段仅为45.4%。在纳入本文的16例未能成功取出的患牙，有5例是折断器械再次发生折断导致未能有良好的视野而放弃治疗。这5例患牙折断器械均位于根管的中下段，折断器械的长度均超过5mm并且与根管壁嵌得较紧，显微超声技术震荡时折断器械上部发生折断。造成侧穿的2例患牙均为上颌磨牙近中根管，根管直径较小，折断器械为Protaper精修锉，在使用ET40工作尖去除折断器械周围牙本质时发生侧穿。刘勇[10]等研究显示ET25工作尖对根尖特别是磨牙器械折断的取出有很大帮助，可减少侧穿的发生。1例下颌第一磨牙远中舌根由于去除折断器械时视野不佳工作尖作用于折断器械断面将折断器械推出根尖孔。
总之显微超声技术是一种有效的去除根管内折断器械的治疗方法。但在治疗时我们仍需注意：①正确选择适应症结合自身经验确定治疗计划，以免造成二次破坏。②要建立直达折断器械断面的通路和保证良好的视野，对根尖区的折断器械如果不能建立直线通路则应放弃。③在多根牙中使用显微镜超声技术取折断器械时，为防止断针从一个根管弹出后流入另一个根管，可用棉捻堵塞其他根管。④折断器械过长并且与根管壁嵌的较紧时可使用显微超声技术暴露折断器械断端1~2mm后采用IRS器械取出。⑤应采用高频率低振幅去除折断器械，以防器械产热过度造成镍钛器械的温度迅速升高而发生再次断裂。⑥建立直线通路后尽可能选择直径较小的工作尖以减少根管壁的过度切削，减少根折的可能性。
参考文献(略）
来源：http://blog.kq88.com/u/7440/archives/2010/44130.html
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